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Civilité
*
-
M
Mme
Melle
Nom
*
Prénom
*
Date de Naissance
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Adresse
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Code postal
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Ville
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Téléphone
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E mail
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Répéter E mail
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Votre régime obligatoire maladie
*
-
La Sécurité Sociale (Salariés)
Travailleurs Non Salariés (Commerçants,Artisans,Libéraux, etc.)
AMEXA ( Agriculture )
Alsace & Moselle
Expatrié
Frontalier SUISSE
Budget Mensuel Souhaité
*
-
Cotisation de 20 € par mois
Cotisation de 30 € par mois
Cotisation de 40 € par mois
Cotisation de 50 € par mois
Cotisation de 60 € par mois
Cotisation de 70 € par mois
Cotisation de 80 € par mois
Cotisation de 90 € par mois
Cotisation de 100 € par mois
Cotisation de 110 € par mois
Cotisation de 120 € par mois
Cotisation de 130 € par mois
Cotisation de 140 € par mois
Cotisation de 150 € par mois
Cotisation de 160 € par mois
Cotisation de 170 € par mois
Cotisation de 180 € par mois
Cotisation de 190 € par mois
Cotisation de 200 € par mois
Cotisation de 250 € par mois
Cotisation de 300 € par mois
Cotisation de 350 € par mois
Cotisation de 400 € par mois
Cotisation de 450 € par mois
Cotisation de 500 € par mois
Formule souhaitée
*
-
100%
125%
150%
175%
200%
250%
300%
Avez - vous une préférence de Marque ?
*
-
Non
AVIVA
ALPTIS
APRIL
AXA / AFPS
SMAM
REPAM
SOLLY AZAR
SWISS LIFE
Remboursement Optique
*
-
0
50€
100€
150€
200€
250€
300€
400€
500€ et +
Remboursements Dentaire
*
-
100%
125%
150%
200%
250%
300%
400% et +
Date de souscription envisagée
*
Avez vous un contrat Santé actuellement ?
*
-
OUI
NON
Nombre d'enfants
*
-
Aucun
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Régime Social de vos Enfants
-
Sécurité Sociale
T.N.S. (Commerçants,Artisans,Prof. Libérales)
Amexa
Alsace & Moselle
Expatriés
Frontaliers Suisse
Nom & Prénom de votre Conjoint
Date de naissance de votre conjoint
Profession de votre conjoint
Régime Social de votre Conjoint
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Frontaliers Suisse
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Amexa
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Alsace & Moselle
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